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2. Suturer la plaie

SUTURER LA PLAIE

Principes du management des plaies. Suturer ou laisser guérir la plaie par seconde intention ?

Le plus important lors du soin d’une plaie est :

- Etancher les saignements existants (pansements compressifs)

- Limiter la contamination bactérienne présente

- Essayer de savoir quelles structures anatomiques sont touchées (tendon, os, nerfs, vaisseaux sanguins, articulation, gaine tendineuse)

- Les antibiotiques et antiinflammatoires non stéroïdiens sont utiles à administrer (les antibiotiques locaux ont moins de sens)

- Déterminer si la plaie peut être traitée en pratique sur le terrain ou si il faut référer l’animal dans une clinique.

- Nettoyer, rafraîchir la plaie et suturer si possible

- Prévenir les «agressions» ultérieures (protéger la plaie avec un bandage solide)

Le niveau de contamination bactérienne est important lors de la prise de décision de recoudre ou ne pas recoudre la plaie. Le temps entre l’apparition de la plaie et le traitement de celle-ci joue un rôle important.

A partir de 6 - 8h après la blessure, la plaie est considérée comme contaminée. Cette période est aussi appelée «la période d’or».

Elle correspond au délai dont les bactéries contaminantes ont besoin pour se multiplier et atteindre la concentration de 105 organismes/gr tissus. Cette «période d’or» est certainement un concept important mais ne doit pas être appliquée de façon trop catégorique. La vitesse d’infection des plaies est en effet variable, certaines plaies s’infectant plus lentement ou plus rapidement. En cas de blessures dans des régions bénéficiant d’un très bon apport sanguin, la croissance bactérienne est nettement plus lente.

Ainsi, une plaie de la tête peut être suturée sans problème dans les 24 heures suivant son apparition. La règle la plus importante est «suturez le plus rapidement possible après l’apparition de la plaie».

Si on attend trop longtemps, l’infection de la plaie a tendance à pénétrer plus profondément, ce qui limite l’efficacité du rinçage et du curetage pour éliminer les bactéries.
 

1. Nettoyage de la plaie

C’est un des facteurs les plus importants afin d’obtenir une plaie sans complication, et c’est certainement plus important même que le fait de suturer. Le temps passé au nettoyage est parfois beaucoup plus long que celui nécessaire pour suturer et faire le bandage.

Un nettoyage insuffisant de la plaie est une cause très fréquente de cicatrisation retardée et compliquée. Ce n’est certainement pas toujours simple en pratique (par exemple dans une prairie sans équipement), mais c’est notre rôle d’informer clairement le propriétaire de l’importance d’un nettoyage de plaie approfondi.

C’est donc à ce dernier qu’il incombe de déplacer son cheval vers un endroit où il y a suffisamment de lumière, d’eau et d’électricité pour permettre la réalisation correcte de cet acte.

Après cela, le cheval peut éventuellement être transporté vers une clinique pour des examens plus approfondis. Idéalement, la plaie doit être rincée avec de grandes quantités d’eau (chaude) sans pression excessive jusqu’à ce que toute contamination superficielle ait disparu (sang, poils, terre, herbe, etc.).

Les lambeaux de peau doivent être soulevés et rincés vigoureusement.
Une fois que la plus grande partie de la saleté a été éliminée de la plaie, la peau environnante doit être débarrassée de ses poils (une fine tondeuse est mieux qu’un rasoir).

Avant de réaliser cet acte, la plaie doit être couverte d’une compresse trempée dans une solution stérile salée (NaCl 0,9%). La plaie peut aussi être recouverte par un gel stérile (Ky-jelly). En procédant de cette manière, la contamination de la plaie avec des poils est évitée. Après le rasage, les poils sont de nouveau éliminés avec une solution salée. Attention, tous les antiseptiques irritent la plaie et retardent la cicatrisation.

»Le rinçage à haute pression» de la plaie peut être intéressant afin de réduire le nombre de bactéries jusqu’à une concentration «non infectieuse». Une seringue de 50 ml avec une aiguille de 18 G peut créer une pression suffisante (7 - 8 psi) permettant d’atteindre cet effet.

Solutions de «rinçage» utilisées pour nettoyer la plaie -

A. Solution physiologique (solution salée) : idéal grâce à sa compatibilité physiologique avec les tissus corporels.

B. L’eau : l’eau de boisson peut être utilisée pour rincer une plaie et est certainement indiquée pour le premier «gros» rinçage. Les rinçages fréquents et longs avec de l’eau du robinet mènent à la rupture des cellules par gonflement des cellules.
L’idéal serait de rétablir «le milieu» de la plaie après un rinçage à l’eau du robinet par un rinçage avec du NaCl 0,9%.

C. Solution de povidone iodine : peut être utilisée pour rincer une plaie mais pas dans sa forme 10% comme elle est le plus souvent représentée. Les solutions doivent être diluées jusqu’à une solution 0,1 - 0,5%.

D. Solution de chlorhexidine : la chlorhexidine a une action antibactérienne large et est un très bon antiseptique. Elle doit idéalement être utilisée à une concentration de 0,05 à 0,1%.

E. Eau oxygénée : est vraiment spectaculaire à utiliser car cela fait mousser la plaie, mais ses qualités antiseptiques sont très limitées. Son utilisation n’est pas à recommander excepté pour le rinçage des plaies du pied avec une infection aux anaérobies.

2. Exploration de la plaie. Quelles structures sont-elles endommagées ?

Après un rinçage en profondeur de la plaie, celle-ci peut être explorée. Pour ce faire, il est parfois nécessaire de réaliser une sédation et/ou une anesthésie locale et/ou générale.

Certains chevaux sont trop dangereux ou certaines plaies sont tellement importantes qu’une exploration approfondie ne peut être réalisée que sous anesthésie générale. L’exploration se réalise le mieux avec le doigt (stérile). Les lésions de l’os, du périoste, des tendons, des ligaments, des structures neurovasculaires, des gaines tendineuses et des articulations doivent être observées et palpées.
 

3. Antibiotiques et AINS

Toujours contrôler si le cheval est vacciné contre le tétanos.
En cas de plaies importantes et contaminées et sûrement en cas de plaie infectées, l’utilisation d’antibiotiques par voie générale est à conseiller.

Les antibiotiques ne sont certainement pas une excuse pour porter moins d’attention au nettoyage et débridement de la plaie. En cas d’inflammation importante (os, articulation, gaine sésamoïdienne), on utilisera de préférence une association d’antibiotiques qui sont actifs contre les germes Gram+ et Gram- (gentamycine, pénicilline).

L’administration intrasynoviale d’antibiotiques est aussi indiquée (sur base de l’antibiogramme). Lors de plaies infectées qui cicatrisent trop lentement, le mieux est de prendre un écouvillon pour un examen bactériologique et de déterminer l’antibiogramme.

4. Rafraîchissement de la plaie (débridement)

Une fois que la plaie est rincée comme expliqué ci-dessus, il faut la débrider pour en faire une plaie saine et fraîche. Pour ce faire, il faut suivre une ligne de conduite simple, à savoir qu’un tissu sain saigne, alors que les tissus moins viables saignent peu voire pas du tout. Il est conseillé de retirer tous les tissus qui semblent douteux.

Les tissus mal vascularisés vont entraver la cicatrisation et forment un milieu de multiplication idéal pour les bactéries. La manière la plus simple de débrider est l’exérèse chirurgicale complète de la plaie.

Ce n’est cependant pas toujours réalisable. En cas de blessures au niveau de structures importantes, il faudra être sélectif afin de retirer les tissus contaminés, moins viables ou très contusionnés.

Cela se réalise le mieux avec un scalpel (dissection nette sans trop de contusions) et non avec une paire de ciseaux. Le curetage est utilisé en association avec un rinçage étendu pour éliminer les poils restants et les autres saletés. Les tendons effilochés doivent être entièrement amputés jusqu’à obtention d’un tendon sain.

Les «vieux» bords de la plaie sont recoupés. Ce n’est qu’après débridement de la plaie et élimination de tous les tissus non viables qu’il est possible de déterminer avec certitude si une plaie pourra être fermée ou non.
 

5. Bandages et immobilisation

La protection de la plaie par un bandage est souhaitable, et ce en particulier pour les plaies au niveau des membres. Le bandage a différentes fonctions :

- Prévention des contaminations/infections futures

- Prévention de l’oedème

- Absorption de l’exsudat

- Maintient de la plaie humide

- Immobilisation des tissus

- Protection contre les traumatismes (externes)

Un environnement humide pour la plaie est important pour la migration des cellules épithéliales. De plus, une plaie humide est aussi moins douloureuse (effet adoucissant).

Un environnement humide peut être créé/maintenu par recouvrement de la plaie avec une bonne couche de gel Vulketan (Janssen-Cilag) sur un petit bandage Mélolin stérile (Smith et Nephew).

Des hydrogels tels que par exemple l’hydroskin (M.ex.T) et le Veterinus Derma Gel (Maximilian Zenho & Co) peuvent être appliqués localement sur la plaie. Ils maintiennent l’environnement humide, favorisent l’épithélialisation, le décrochement du tissu nécrotique et la protection contre l’infection en formant une barrière contre les éléments contaminants libres.

De la ouate peut être utilisée comme seconde couche du bandage. Cela soutient le bandage sur la plaie, participe à l’absorption de l’exsudat de la plaie et protège la peau contre les plaies de pression (escarres), et ce surtout au niveau des proéminences osseuses.

Comme 3e couche, on peut utiliser du «pansement crêpe» (coban) en combinaison avec du vetrap de Vet-Flex. Ils participent au maintient d’une bonne compression. Un bandage peut être généralement laissé en place pendant 4 à 6 jours. Ce n’est seulement que lorsque le bandage descend ou lorsque les couches extérieures du bandage sont imbibées de l’exsudat de la plaie qu’il faut envisager de changer le pansement.

Lorsque la plaie guérit par première intention, il faut traiter la plaie sous bandage pendant 2 - 3 semaines. Les plaies ouvertes seront idéalement traitées sous bandage jusqu’à ce que le déficit soit comblé avec le tissu de granulation et qu’il y a des indices clairs d’épithélialisation.

L’immobilisation de la plaie au moyen d’un plâtre est très intéressante pour le traitement des plaies au niveau des membres (pied, phalange, boulet, canon et aussi en cas de lésions au niveau des tendons ou ligaments). Les plaies cicatrisent parfaitement sous plâtre par seconde intention.

Le plâtre doit être refait toutes les 2 semaines et en cas d’atteinte des membres postérieurs, le placement des plâtres se fera idéalement sous anesthésie. Laisser un plâtre trop longtemps (> 2 mois) peut parfois mener à une ostéopénie importante ou une laxité tendineuse, voire même une rupture des tendons ou une fracture des os sésamoïdiens.

 

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